Saturday, June 19, 2010

Estimulação Magnética para o TOC


Estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr) para o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC).

A Estimulação magnética transcraniana repetição (EMTr) vem sendo pesquisada para o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Aqui na Universidade de Columbia esta pesquisa tem sido realizada da seguinte forma: EMTr com estímulo lento, localizada no lado direito, durante 30 minutos e por 4- 8 semanas de duração . Em resultados preliminares, o estudo apresentou resultados promissores e sem efeitos colaterais.

Abaixo segue o resumo deste estudo:

"Randomized sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder".

In open trials, 1-Hz repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the supplementary motor area (SMA) improved symptoms and normalized cortical hyper-excitability of patients with obsessive-compulsive disorder (OCD).
Here we present the results of a randomized sham-controlled double-blind study. Medication-resistant OCD patients (n=21) were assigned 4 wk either active or sham rTMS to the SMA bilaterally. rTMS parameters consisted of 1200 pulses/d, at 1 Hz and 100% of motor threshold (MT).

Eighteen patients completed the study. Response to treatment was defined as a > or = 25% decrease on the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS). Non-responders to sham and responders to active or sham rTMS were offered four additional weeks of open active rTMS. After 4 wk, the response rate in the completer sample was 67% (6/9) with active and 22% (2/9) with sham rTMS. At 4 wk, patients receiving active rTMS showed on average a 25% reduction in the YBOCS compared to a 12% reduction in those receiving sham. In those who received 8-wk active rTMS, OCD symptoms improved from 28.2+/-5.8 to 14.5+/-3.6. In patients randomized to active rTMS, MT measures on the right hemisphere increased significantly over time. At the end of 4-wk rTMS the abnormal hemispheric laterality found in the group randomized to active rTMS normalized.

The results of the first randomized sham-controlled trial of SMA stimulation in the treatment of resistant OCD support further investigation into the potential therapeutic applications of rTMS in this disabling condition.

Mantovani A, Simpson HB, Fallon BA, Rossi S, Lisanby SH. Int J Neuropsychopharmacol. 2010 Mar;13(2):217-27. Epub 2009 Aug 20.


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Estimulação Magnética para Depressão


Estimulação Magnética para Depressão

Um dos transtornos mentais que tem se beneficiado mais de avanços diagnósticos e terapêuticos, a depressão está incorporando técnicas novas como a estimulação magnética transcraniana, já estudada em grandes centros médicos, especialmente norte-americanos.

A evolução no diagnóstico e no tratamento dos transtornos depressivos foi marcante nos últimos anos. Desde os anos 50 novos medicamentos foram desenvolvidos e trazem um inegável benefício para milhares de pessoas que sofrem do transtorno em todo o mundo. Algumas limitações das medicações, contudo, especialmente o fato de alguns pacientes não tolerarem efeitos colaterais e uma porcentagem de pacientes simplesmente não melhorar, levaram os pesquisadores a aprimorar técnicas antigas, como a eletroconvulsoterapia e a estudar novas técnicas, como a estimulação magnética transcraniana. Depois deste acontecimento, passou a ser possível estimular o cérebro sem necessidade de uma craniotomia e sem a necessidade de cargas elétricas altas, pois o campo magnético é capaz de passar pelo crânio como se este não existisse, sem alteração ou deflecção.
A técnica passou a ser utilizada para estudos neurofisiológicos das vias motoras, incluindo transtornos neurológicos como esclerose múltipla e doença de Parkinson, entre outros (Barker, 1991).
A utilização terapêutica surgiu, como acontece frequentemente na medicina, de forma fortuita. Alguns estudos em pacientes com Parkinson (que sabidamente têm uma maior prevalência de depressão) notaram uma melhora do humor após as estimulações. Surgiram relatos de caso e isso levou alguns estudiosos (principalmente o professor George, em Charlestone, na Carolina do Sul e o professor Pascual-Leone, em Boston, Massachussets) a realizar as primeiras avaliações controladas dos efeitos da estimulação magnética transcraniana em transtornos depressivos (George and Wassermann, 1994; Pascual-Leone, 1994).


Evolução da técnica

Algumas mudanças técnicas foram realizadas. Foi desenvolvida uma bobina dupla (conhecida também como em forma de borboleta ou em forma de 8, em contraste com a bobina circular até então utilizada). Esta tem dois aneis de fios que fazem uma intersecção, onde se consegue focalizar melhor a área a ser estimulada. Outra modificação foi o surgimento de aparelhos que forneciam pulsos de repetição (em contraste com os iniciais que forneciam pulsos únicos). Com isso, séries de estímulos, com diferentes freqüências, podiam ser realizadas e este tipo de tratamento passou a ser chamado estimulação magnética transcraniana de repetição.


Segurança e efeitos colaterais

O tratamento é extremamente seguro e geralmente muito bem tolerado pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia depois das aplicações e desconforto na região da aplicação durante o tratamento. O maior risco é a possibilidade da indução de uma crise convulsiva. Foram relatados pouquíssimos casos no mundo (um total de 9 publicados até o momento), sendo que nenhum deles deixou qualquer tipo de sequela ou levou a alterações a longo prazo. Apesar de ser um acontecimento extremamente raro, guias com limites de segurança foram publicados, com combinações máximas permitidas para diferentes frequências utilizadas, reduzindo a zero a incidência de convulsões, quando os limites são respeitados.


A Técnica

Diferentes combinações de parâmetros foram testadas e diferentes regiões cerebrais foram estimuladas. Os melhores resultados foram obtidos, até o presente, com estimulação do córtex pré-frontal dorso-lateral, uma parte do córtex cerebral que corresponde às regiões 9 e 46 de Broadmann. Um importante achado foi o de diferentes efeitos, de acordo com o lado do cérebro estimulado e a frequência utilizada.

Melhores efeitos antidepressivos foram relatados com frequências altas (maiores do que 1 Hz; usualmente 5, 10, 15 ou 20 Hz) no lado esquerdo, e com frequências baixas (iguais ou menores do que 1 Hz) no lado direito. Uma possível explicação para isso seria a teoria do desequilíbiro inter-hemisféricos na depressão, com uma hipoativação do lado esquerdo e uma hiperativação proporcional do lado direito.
Frequências altas tendem a ter efeitos excitatórios no tecido cerebral, enquanto que frequências baixas tendem a ter um efeito inibitório.

Durante a sessão, o paciente fica sentado confortavelmente em uma poltrona ou divã, e fica desperto durante todo o tempo. A intensidade da estimulação é definida de forma individual, de acordo com a excitabilidade cerebral de cada paciente. O meio disponível para avaliar esta excitabilidade é conhecido como “limiar motor”. A mensuração deste consiste na ampliação de estímulos simples na região do córtex motor do lado que se deseja estimular.

Com isso, são observadas contrações contralaterais do músculo desejado (o mais utilizado é o abdutor curto do polegar), que podem ser registradas em um eletromiógrafo ou somente observadas a olho nu (Pridmore et al, 1998).
O limiar motor é normalmente considerado a intensidade mínima para que haja contração do músculo em 50% das estimulações. Este valor será utilizado para o cálculo da intensidade da estimulação ao longo do tratamento. Geralmente é utilizado de 100 a 120% do limiar motor.


Curso do tratamento

No momento atual, o tratamento consiste em sessões diárias que duram de 20 a 30 minutos cada, por um total de 2 a 4 semanas, excetuando-se fins de semana.
O número total de sessões é decidido de acordo com a resposta clínica. Não há regra geral com relação às medicações concomitantes. Em geral, inibidores do sistema nervoso central, como benzodiazepínicos, vão provocar um aumento do limiar motor, com necessidade de estimulação mais intensa. Medicações antidepressivas podem ser utilizadas conforme a necessidade e a indicação, havendo relatos de um sinergismo entre ambos (Rumi et al, 2005).


Eficácia

Como acontece com muitos tratamentos, alcançar a eficácia encontrada nos estudos vai depender de uma série de fatores. São exemplos os critérios diagnósticos utilizados, o grau de refratariedade e faixa etária da população estudada, além de diferentes aspectos técnicos (combinações de parâmetros ou tipo de placebo utilizado, por exemplo). A qualidade dos estudos também é um fator a ser levado em consideração.

Foram publicadas algumas revisões e metanálises (Burt et al, 2002; Couturier, 2005; Herrmann e Ebmeier, 2006; Holtzheimer et al, 2001; Martin et al, 2003; McNamara et al, 2001), todas demonstrando um efeito maior do que o tratamento controle (estimulação simulada). De forma geral, pode-se dizer que a estimulação magnética para o tratamento da depressão tem uma taxa de eficácia semelhante às medicações, ou seja, em torno de 60 a 70%.


Situação atual e perspectivas

Diferentes países têm modos diversos de regulamentar a prática médica e a utilização de aparelhagem para o tratamento de doenças.
Países que já utilizam a estimulação magnética regularmente incluem o Canadá, Israel e Austrália, entre outros. No Brasil existe, no momento, apenas um aparelho estimulador magnético com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), realizado no ano de 2007. No ano de 2008, a técnica, com um aparelho específico, foi aprovada para utilização clínica no tratamento da depressão pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

Depressão é uma síndrome complexa com uma fisiopatologia ainda desconhecida. Os tratamentos existentes, incluindo medicações, eletroconvulsoterapia e, agora, a estimulação magnética transcraniana, têm a finalidade principal de aliviar o sofrimento dos pacientes, mas também abrem caminho para uma maior compreensão do cérebro, tanto normal como patológico. O futuro é bastante promissor. O aperfeiçoamento de técnicas de convulsoterapia (e.g., magnetoconvulsoterapia, estimulação elétrica focal) e da própria estimulação magnética está em curso, bem como o estudo de novas técnicas experimentais, como a estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda. Juntas, estas técnicas estão se somando àquelas disponíveis e abrindo o horizonte de médicos e pacientes para um futuro mais saudável.


Dr. Moacyr Alexandro Rosa, diretor do IPAN e pós-doutorando da Universidade de Columbia-NY.

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Tuesday, June 15, 2010

Estimulação por Eletroterapia Craniana


A Estimulação por Eletroterapia Craniana (CES do original: Cranial Electrotherapy Stimulation) é uma técnica que teve início na antiga União Soviética e vem sendo utilizada desde 1950. A CES utiliza microcorrentes de estimulação elétrica para tratar depressão, ansiedade e Insônia com aprovação do FDA(Food and Drug Administration). Trata-se de um método com eficácia comprovada, sem efeitos colaterais e simples de ser aplicado. A CES é um tratamento realizado em casa pelo próprio paciente. As aplicações sao diárias e indolores.

Segue abaixo o resumo de um artigo publicado sobre o assunto:

A pilot study of cranial electrotherapy stimulation for generalized anxiety disorder.


BACKGROUND: Cranial electrotherapy stimulation (CES) is a noninvasive procedure that has been used for decades in the United States to treat anxiety, depression, and insomnia in the general population. Whether CES is an effective treatment for patients with a DSM-IV diagnosis of generalized anxiety disorder (GAD) has not previously been explored.
The goal of this study was to evaluate the efficacy of CES in alleviating anxiety in patients with DSM-IV-diagnosed GAD.

METHOD: Twelve patients from 29 to 58 years of age with a DSM-IV diagnosis of GAD were enrolled from August 2005 to March 2006 through the University of California, Los Angeles (UCLA) Anxiety Disorders Program. Cranial electrotherapy stimulation treatment was administered for 6 weeks using the Alpha-Stim Stress Control System at 0.5-Hz frequency and 300-muA intensity. The primary efficacy measures were the Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) and the Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) scale. Response to treatment was defined as a reduction of 50% or more on the HAM-A and a CGI-I score of 1 or 2 ("much improved" or "very much improved," respectively).

RESULTS: Cranial electrotherapy stimulation was associated with a significant decrease in HAM-A scores (t = 3.083, p = .01). At endpoint, 6 patients (50% of the intent-to-treat sample and 67% of completers) had a 50% decrease in HAM-A score and a CGI-I score of 1 or 2. One additional patient significantly improved in anxiety scores but did not meet criteria for response. Adverse events were generally mild in severity, mostly consisting of headache and nausea.

CONCLUSION: This preliminary study suggests that CES may reduce symptoms of anxiety in GAD. We hope that these preliminary results will encourage further research to explore the use of CES in clinical settings.Bystritsky A, Kerwin L, Feusner J. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):412-7.http://www.haworthpress.com/web/JN


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EMTr para Depressão e Pânico


A Estimulação magnética transcraniana repetição (EMTr) vem sendo pesquisada para Depressão e Transtorno do pânico.

O Dr. Mantovani e equipe (Universidade de Columbia-NY) estão desenvolvendo uma pesquisa de Estimulação magnética transcraniana repetição (EMTr) para Depressão e Transtorno do pânico. Oito pacientes já se beneficiaram deste método. Eu estou acompanhando esta pesquisa e ela tem sido feita da seguinte forma: EMTr com estímulo lento, localizada no lado direito, durante 30 minutos e por 4- 8 semanas de duração . Em resultados preliminares, o estudo apresentou resultados positivos e sem efeitos colaterais.

Abaixo segue a publicação dos dados preliminares desta pesquisa:

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the treatment of panic disorder (PD) with comorbid major depression.

BACKGROUND: Studies suggest that the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) participates in neural circuitry that is dysregulated in Panic Disorder (PD) and Major Depressive Disorder (MDD). We tested whether low-frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) could normalize the overactivity of right frontal regions and thereby improve symptoms.

METHODS: Six patients with PD and comorbid MDD were treated with daily active 1-Hz rTMS to the right DLPFC for 2 weeks in this open-label trial.

RESULTS: Clinical improvements were apparent as early as the first week of treatment. After the second week, 5/6 of patients showed improvements in panic and anxiety, and 4/6 showed a decrease in depression, with sustained improvement at 6 months of follow-up. Right hemisphere resting motor threshold increased significantly after rTMS.

LIMITATIONS: Limitations of this study are the open design and the small sample size.

CONCLUSIONS: Slow rTMS to the right DLPFC resulted in significant clinical improvement and reduction of ipsilateral motor cortex excitability. Replications in larger sample will help to clarify the relevance of this preliminary data and to define the potential role of right DLPFC rTMS in panic with major depression.

Mantovani A, Lisanby SH, Pieraccini F, Ulivelli M, Castrogiovanni P, Rossi S. J Affect Disord. 2007 Sep;102(1-3):277-80.


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Estimulação Magnética com Bobina "H".


Equipe do IPAN participa de estudo para novo modelo de Estimulação Magnética.

Pesquisadores de Israel criam novo modelo de bobina para EMTr.

Um novo modelo de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) foi desenvolvido em Israel. A principal mudança é na bobina utilizada na técnica, denominada H. A novidade é muito importante no arsenal terapêutico da Estimulação Magnética Transcraniana de repetição (EMTr). Ela foi criada em Israel e será testada em um estudo multidisciplinar. A finalidade é emitir estímulos mais profundos e abrangentes, aumentando a eficácia do tratamento. A equipe de Israel apresentou bons resultados e quase nenhum efeito colateral foi relatado. A bobina H (HESED) vem do Hebraico que significa Compaixão, para os pesquisadores, a grande aposta é que a Compaixão trata depressão.

A equipe de Estimulação Magnética do IPAN recebeu a grande honra de poder participar deste estudo na Universidade de Columbia e contribuir para a Ciência e avanços do tratamento dos pacientes de depressão.

Abaixo o resumo do artigo com resultados preliminares:

A randomized controlled feasibility and safety study of deep transcranial magnetic stimulation.

OBJECTIVE: The H-coils are a new development in transcranial magnetic stimulation (TMS) research, allowing direct stimulation of deeper neuronal pathways than does standard TMS. This study assessed possible health risks, and some cognitive and emotional effects, of two H-coil versions designed to stimulate deep portions of the prefrontal cortex, using several stimulation frequencies.

METHODS: Healthy volunteers (n=32) were randomly assigned to one of four groups: each of two H-coil designs (H1/H2), standard figure-8 coil, and sham-coil control. Subjects were tested in a pre-post design, during three increasing (single pulses, 10 Hz, and 20 Hz) stimulation sessions, as well as 24-36 h after the last stimulation.

RESULTS: The major finding of the present study is that stimulation with the novel H-coils was well tolerated, with no adverse physical or neurological outcomes. Computerized cognitive tests found no deterioration in cognitive functions, except for a transient short-term effect of the H1-coil on spatial recognition memory on the first day of rTMS (but not in the following treatment days). On the other hand, spatial working memory was transiently improved by the H2-coil treatment. Finally, the questionnaires showed no significant emotional or mood alterations, except for reports on 'detachment' experienced by subjects treated with the H1-coil.

CONCLUSIONS: This study provides additional evidence for the feasibility and safety of the two H-coil designs (H1/H2).

SIGNIFICANCE: The H-coils offer a safe new tool with potential for both research and clinical applications for psychiatric and neurological disorders associated with dysfunctions of deep brain regions.

Levkovitz Y, Roth Y, Harel EV, Braw Y, Sheer A, Zangen A. Clin Neurophysiol. 2007 Dec;118(12):2730-44. Epub 2007 Oct 30.


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FDA aprova o uso da Estimulação magnética para o tratamento da depressão




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Dr. Marco Andrade ministra aula na Universidade de Columbia, NY




Durante o "Journal Club" no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Columbia o Dr. Marco Andrade ministrou aula sobre a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) e alucinações auditivas. A aula foi apresentada, no dia 12/05/2010, o "Journal Club" é o encontro semanal entre os pesquisadores da área de neuroestimulação para discutir artigos científicos. http://www.brainstimulation.columbia.edu/calendar.html
Confira abaixo o resumo do artigo apresentado:
"An evoked auditory response fMRI study of the effects of rTMS on putative AVHpathways in healthy volunteers".Background: Auditory verbal hallucinations (AVH) are the most prevalent symptom in schizophrenia.They are associated with increased activation within the temporoparietal cortices and are refractory to pharmacological and psychological treatment in approximately 25% of patients. Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) over the temporoparietal cortex has been demonstrated to be effective in reducing AVH in some patients, although results have varied. The cortical mechanism by which rTMS exerts its effects remain unknown, although data from the motor system is suggestive of a local cortical inhibitory effect. We explored neuroimaging differences in healthy volunteers between application of a clinically utilized rTMS protocol and a sham rTMS equivalent when undertaking a prosodic auditory task.Method: Single-blind placebo controlled fMRI study of 24 healthy volunteers undertaking an auditory temporoparietal activation task, who received either right temporoparietal rTMS or sham RTMS.Results: The main effect of group was bilateral inferior parietal deactivation following real rTMS. An interaction of group and task type showed deactivation during real rTMS in the right superior temporal gyrus (STG), left thalamus, left postcentral gyrus and cerebellum. However, the left parietal lobe showed an increase in activation following right sided real rTMS, but this increase was specific to a non-linguistic, tone-sequence task.Conclusion: rTMS does cause local inhibitory effects, not only in the underlying region of application, but also in functionally connected cortical regions. However, there is also a related, task dependent, increase in activation within selected cortical areas in the contralateral hemisphere; these are likely to reflect compensatory mechanisms, and such cortical activation may in some cases contribute to, or retard, some of the therapeutic effects seen with rTMS.


D.K. Tracy, O. O.Daly, D.W. Joyce, P.G. Michalopoulou, B.B. Basit, G. Dhillon,D.M. McLoughlin, S.S. Shergill. Neuropsychologia 48 (2010) 270-277

Dr. Marco Andrade tem formação em EMTr e ECT pela Universidade de Columbia




Durante os meses de Abril e Maio de 2010, o Dr. Marco Andrade, psiquiatra integrante do corpo clínico do IPAN, realizou fellowship em EMTr (Estimulação Magnética transcraniana) e ECT (Eletroconvulsoterapia) na Universidade de Columbia, centro de referência mundial sobre estas técnicas. No mesmo período, ele também foi um dos selecionados integrantes da equipe de médicos pesquisadores da Universidade de Columbia e participou de todas as atividades relacionadas aos estudos de neuroestimulação.


http://www.brainstimulation.columbia.edu

Dr. Moacyr Rosa recebe prêmio internacional




Dr. Moacyr Rosa, diretor do IPAN, teve a honra de ser escolhido para receber um importante prêmio internacional de melhor "Jovem Pesquisador". O Dr. Moacyr concorreu com mais de 1200 candidatos."2010 NCDEU New Investigator Award (2010 NCDEU Premiação Jovem Pesquisador)"O estudo premiado faz referência a uma inovadora técnica chamada de Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) com Theta-Burst. Trata-se de uma importante e promissora modalidade de tratamento para depressão. EMTr por Theta-Burst utiliza frequências acasaladas (por ex: 50Hz com 5Hz) de maneira similar ao ritmo cerebral. Desta forma, a EMTr por Theta-Burst desencadeia excitabilidade cortical com maior facilidade do que a EMTr. Sendo assim, a EMTr por Theta-Burst tem sido apontada como mais eficaz do que a EMTr.


Confira mais informações em "prêmios recebidos": http://www.ipan.med.br/premios.php

Pesquisa realizada pela equipe IPAN é selecionada em congresso internacional

Pesquisa realizada pela equipe IPAN é selecionada em congresso internacional

Tese de Mestrado do Dr. Celso, aluno do Dr. Moacyr, Rosa foi publicada em revista internacional.

Tese de Mestrado do Dr. Celso, aluno do Dr. Moacyr, Rosa foi publicada em revista internacional.

Aula do Dr. Moacyr Rosa na Universidade de Columbia.

Aula do Dr. Moacyr Rosa na Universidade de Columbia.

Dra. Marina Rosa ministra aula prática de EMTr.

Dra. Marina Rosa ministra aula prática de EMTr.

Dr. Moacyr Rosa, diretor do IPAN, ministra aula na Universidade de Columbia.

Dr. Moacyr Rosa, diretor do IPAN, ministra aula na Universidade de Columbia.

Dr. Moacyr faz parte do corpo de professores na Universidade de Columbia, NY

Dr. Moacyr faz parte do corpo de professores na Universidade de Columbia, NY

- Dr. Moacyr é bolsista pós-doutorando na Universidade de Columbia em Nova York.

- Dr. Moacyr é bolsista pós-doutorando na Universidade de Columbia em Nova York.

Dra. Marina realiza pós-doutorado na Universidade de Columbia, NY

Dra. Marina realiza pós-doutorado na Universidade de Columbia, NY

Compaixão trata depressão

Compaixão trata depressão

Pesquisa sobre EMTr e Transtorno do Pânico já beneficia pacientes.

Pesquisa sobre EMTr e Transtorno do Pânico já beneficia pacientes.

Profissionais do IPAN recebem mais um prêmio internacional

Profissionais do IPAN recebem mais um prêmio internacional

Dr. Moacyr e Dra. Marina são colaboradores em livro internacional

Dr. Moacyr e Dra. Marina são colaboradores em livro internacional

Diretora do IPAN recebe prêmio internacional em Toronto, Canadá

Diretora do IPAN recebe prêmio internacional em Toronto, Canadá